25mm颅内巨大动脉瘤，犹如一个定时炸弹，时刻危及患者生命。然而，不菲的手术费让这个农民家庭险些放弃手术。为此，“救命”与“省钱”，这个两难命题就摆放在了徐州市第一人民医院介入与血管外科主任医师刘建的面前，然而，幸运的是，刘建克服手术中的各种困难与风险，交出了一份完美答卷。
患上巨大动脉瘤 生命岌岌可危
患者李女士今年64岁，因右眼视物不清半年，左眼视力下降一月余，自感眼前有晃动的小黑影，右眼睑闭合吃力。近日，由家人陪同至徐州市第一人民医院就诊。
该医院介入与血管外科主任医师刘建表示，“经检查，李女士头颅MR显示为鞍区及鞍旁占位，我们考虑为动脉瘤。通过进一步CTA检查证实为右侧颈内动脉床突上段巨大动脉瘤，动脉瘤长径超过25mm。结合患者近期出现视力障碍加重的描述，说明该动脉瘤正在增大，随时可能引发出血。”
据了解，颅内动脉瘤是颅内动脉血管由于先天异常或后天损伤等因素导致局部的血管壁损害，在血流动力学负荷和其他因素作用下，逐渐扩张形成的异常膨出。根据动脉瘤大小分型，<3mm为微小动脉瘤，3-10mm为小型动脉瘤，10-25mm为大型动脉瘤，25mm以上为巨大型动脉瘤。颅内动脉瘤一旦破裂出血，致死致残率极高，其中10 %-15%的患者来不及就医直接猝死，首次出血病死率高达35%，再次出血病死率则达60% -80%，幸存者也多有残疾。
“救命”与“省钱”间 交出完美答卷
“要保证手术及愈后效果，按经验，病人可能要花费20多万元，这对于一个普通工薪家庭来说不是个小数目，更不要说对一个全家整年收入不到2万元的农村家庭，对他们来说，这是个天文数字。这家人为筹钱付出了所有努力，可以说是倾家荡产，但还是无法交足手术费，他们险些放弃手术治疗。”刘建表示，虽然动脉瘤巨大，但手术，病人的生命很可能得
以延续，甚至有很好的生活质量，不手术，肿瘤一旦破裂，患者将濒临死亡。这就像一道选择题，“救命”与“省钱”是他的两个选项。但这个患者的情况使他没有任何选择的余地，多次沟通，他能深刻感受到患者求生的欲望，尽管压力很大，但他愿意拼力一试。为此，为了帮病人节省经费，他在术中需要尽量使用长的弹簧圈，但这给填塞过程增加了很大的难度及风险。
就这样，由医院统一组织调度，多个部门十余名医生、护士、技师组成的手术团队为李女士实施了LVIS支架辅助巨大动脉瘤弹簧圈栓塞术。手术历时三个多小时，动脉瘤被封住，载瘤动脉保持通畅。复苏后，她神志清醒，四肢活动正常。
出院那天，李女士兴奋地说，“我现在感觉很好，真的很感谢刘主任。回家第一件事就是去地里看看，再带着孙子到亲戚家去串串门。”
颅内手术犹如“绣花” 细节决定成败
“颅内介入手术，就像‘绣花’，细节决定成败，术中每一步细微地操作都需要介入医生术前在脑中不断推敲、反复预演，任何一个误操作都会使之前的成功付之一炬，将病患拖入瘫痪甚至死亡的深渊。刘建表示，可以说，刘女士颅内的动脉瘤是我们介入与血管外科自建科以来成功实施的最大动脉瘤介入手术。因瘤体巨大，术中的难点和风险可想而知。
为此，结合李女士主诉、症状、体征、影像检查等因素，由于动脉瘤巨大，瘤颈非常宽，甚至载瘤动脉也是瘤颈的一部分，常规外科手术很难夹闭，血管内介入治疗成了此刻唯一的治疗方式。血管内介入治疗巨大动脉瘤主要有覆膜支架、密网支架和支架辅助弹簧圈栓塞三种方法。由于该动脉瘤位于床突上段有分支血管，不适合覆膜支架；考虑患者血管比较迂
曲，密网支架比较硬，很难到位；半密网的LVIS支架辅助弹簧圈栓塞术，毫无疑问，成为目前的最佳选择。同时，手术前要对各种可能出现的风险做好应对预案。
动脉瘤多无特异性症状 发现尽早治疗
刘建表示，人群中颅内动脉瘤的患病率约为2% -7%，任何年龄均可发病，40岁-60岁常见，但其发生率存在明显的地域及种族差异。一项经动脉脑血管造影研究提示，亚洲人群中颅内动脉瘤患病率约为2.5%-3.0%。未破裂动脉瘤大多数缺乏特异性临床症状，多为偶然发现，少数因头痛、眼睑下垂等症状被发现。因此无症状的未破裂动脉瘤，诊断较为困难。是否在人群中进行颅内动脉瘤的筛查存在争议。但对于高危患者进行无创筛查也是合理的。对于有家族史和或患有与动脉瘤发生相关遗传性疾病的人群，特别是女性、年龄>30岁、重度吸烟或伴有高血压病的患者建议进行颅内动脉瘤筛查；发生破裂出血的动脉瘤均应尽早进行病因治疗，以降低动脉瘤再次破裂出血风险。
据悉，颅内动脉瘤的预后与病人年龄、术前有无其他疾患、动脉瘤大小、部位、性质、手术前临床分级状况、手术时间的选择、有无血管痉挛及其严重程度有关，尤其是动脉瘤病人蛛网膜下腔出血后伴有血管痉挛和颅内血肿者均是影响预后的重要因素。手术者的经验和技术熟练程度、手术是否应用显微手术、术后是否有颅内压增高（减压充分与否）等等，都与预后有十分密切的关系。病人年龄大，伴有心、肾、肝、肺等重要脏器疾患以及高血压者预后较差。术前高Hunt-Hess分级以及后循环动脉瘤的手术死亡率较高。
通讯员：韩黎雯
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