提及胸痛，不少人第一时间会想到冠心病。那么，胸痛就意味着是冠心病在发作吗？还有那些疾病也可引起胸痛，又该如何区别呢？冠心病诊断又有哪些误区存在呢？10月14日上午9点，由徐州市卫生和计划生育委员会和徐州报业传媒集团主办，徐州报业传媒集团健康事业部承办的名医大讲堂再度开讲。徐州市第一人民医院心内一科主任、主任医师王相智，为大家带来了一场《珍爱生命 远离胸痛》的健康讲座，对上述问题进行了一一分析和解答，受到了现场听众的一致好评。
冠心病距离我们遥远吗？
NO!它已成为人类健康“第一杀手”
据悉，冠心病即冠状动脉粥样硬化性心脏病的简称，是指供应心脏营养的血管（冠状动脉）被动脉粥样硬化斑块（或血栓）阻塞，导致心肌缺血、缺氧或坏死而引起的心脏病。
“冠心病离我们遥远吗？”对此，王相智主任表示，冠心病其实就在我们身边，目前，我国心血管疾病患者有2.9亿，其中，冠心病患者＞1000万，心肌梗死患者有250万；每1000人中就有7.7人患有冠心病，每10万人中就有98.68人死于冠心病。
据悉，冠心病分为心绞痛、心肌梗死和猝死。其中，心绞痛常有胸痛之感，主要表现为压迫性、胸闷或烧灼感，疼痛可延伸至颈部及手臂。心肌梗死表现为胸痛；气促，出汗；头晕、恶心、呕吐；心律失常、心悸等。
王相智主任表示，总体来讲，冠心病主要有以下症状：胸骨后或心前区出现疼痛，疼痛有时会牵扯到肩部、左臂内侧、手指及咽部；疼痛可表现为烧灼、酸胀、紧缩或憋闷感；疼痛因情绪剧烈波动、较强体力活动、饱餐和寒冷等诱发；疼痛一般3-5分钟可缓解；如果发作频繁、持续时间长，需要警惕“急性心肌梗死”，应尽快就医；值得一提的是，有些患者无明显的不舒服。
“高血脂导致的动脉粥样硬化是冠心病的‘罪魁祸首’！”王主任表示，血液中的胆固醇，尤其是“坏胆固醇” (LDL-C)过多时，会沉积在动脉壁上，再结合其他物质，就形成了动脉粥样硬化斑块，而动脉粥样硬化斑块使血管腔变得狭窄或堵塞，进而导致心血管疾病。
如何有效防治冠心病？
从积极控制危险因素做起
“高血脂、高血压、糖尿病、肥胖或超重、压力过大、缺乏运动、吸烟等都是引发冠心病危险因素。”王相智主任表示，为此，需要双管齐下，降低冠心病风险。一“管”：生活方式，做到合理饮食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡；二“管”：合理用药，合理使用阿司匹林 、β-受体阻滞剂、降压药 、他汀降低胆固醇 、降糖药。只要坚持双“管”齐下，保证合理用药和生活方式调整，就可以大大降低心梗再发和猝死的风险 。
王主任表示，健康的生活方式是治疗的基础 。少吃高胆固醇食物，如动物内脏，适当吃些杏仁，五谷杂粮，蔬菜水果等 ；参加适当的体育锻炼，如散步，慢跑等，每周三次，每次30分钟以上；戒烟限酒，获益无穷；避免负面情绪,保持乐观心态。
“常用降脂药中，他汀使用最广泛 。他汀通过抑制肝脏内胆固醇合成关键酶，显著降低血液中“坏”胆固醇 (LDL-C)的含量，使斑块变小或稳定，从而降低心血管事件风险，被称为降脂治疗的基石 。”王主任表示。
“我们经常会遇到这样的患者，他们在复查后发现‘坏胆固醇’已经不高了，就认为不用再吃药。事实上，这种想法是非常错误的，应该坚持吃药。”王主任表示，这时因为从“坏”胆固醇沉积→动脉粥样硬化→冠心病，这是这是一个漫长的过程，可能需要十几年乃至几十年，这也决定了冠心病的防治是一个漫长的系统工程。
据悉，随意停止只用他汀，后果非常严重。人们每天都在不断地合成和通过进食吸收胆固醇，停用他汀后，胆固醇又会升高，相应地“坏”胆固醇也随之升高 。另外，中断他汀治疗，可能会导致已经稳定的斑块破裂或进展，使心血管疾病风险更高。
王主任表示，研究显示，他汀治疗时间越长，心血管疾病风险越低，获益越大；只有坚持长期他汀治疗，才能最大限度延缓斑块进展，保护血管健康 。
胸痛等于冠心病？
小心这些疾病也可引发胸痛
提及胸痛，不少人第一时间会想到冠心病。那么，胸痛就意味着是冠心病在发作吗？还有那些疾病也可引起胸痛，又该如何区别呢？对此，王相智主任表示，急性胸痛的病因繁多，临床表现各异，危险性也存在着较大区别，突发产生急性胸痛，可能是急性冠脉综合征，也有可能是主动脉夹层、急性肺栓塞、张力性气胸等高危疾病，这些疾病具有时间依赖性，即诊断越早治疗越及时预后越好，反之则带来灾难性后果。
据悉，常见胸痛的原因主要有胸腔内机构疾病、胸壁组织的疾病、膈下脏器的疾病、功能性胸痛。
王主任表示，胸腔内结构疾病包括心源性胸痛 、急性冠脉综合征、非心脏结构引起的胸痛、主动脉病变 、肺部疾病、食管疾病、胸膜疾病、膈肌病变等。
据悉，心源性胸痛最常见的是缺血性心脏病引起的心绞痛，尤其是急性冠脉综合征，该类胸痛占急性胸痛患者的大部分，并且在逐年增加。 另一种常见胸痛是急性心包炎。各种原因引起的纤维素性心包炎均可以引起胸痛，其中尤以非特异性心包炎的胸痛最为剧烈 。对于怀疑急性冠脉综合征的患者，应该在患者到达急诊室10分钟内完成初步评价，20分钟确立诊断。首先获取病史、体格检查、12导联心电图和初次心脏标记物检测，综合这些结果，判断患者是否确定急性冠脉综合征。
非心脏结构引起的胸痛指胸腔内除心脏外的其他器官结构包括肺脏、气管、大血管、纵隔、食管等，在某些病理状态下都可以引起胸痛；主动脉病变最严重的是主动脉夹层，可表现为剧烈的胸痛，多突发撕裂样胸痛，疼痛具有转移或游走特点，常有高血压病史，心脏超声可助诊断，主动脉强化CT尤以MRI（磁共振成像）更有助于明显诊断。值得注意的是主动脉夹层可并发AMI（急性心肌梗塞），应注意鉴别。
肺部疾病主要有肺组织、气管、支气管以及肺部血管的病变都可以引起胸痛，如急性肺栓塞、张力性气胸、大叶性肺炎、肺癌和严重的肺动脉高压等 。其中，肺栓塞突发胸痛、憋闷，尤其大块肺栓塞引起肺动脉高压和低心排，易与AMI（急性心肌梗塞）混淆，病史中应该注意有无致栓的危险因素（术后、产后、长途旅行、深静脉血栓/静脉炎、慢性心衰及长期卧床等），结合D-二聚体、心电图、心脏彩超及心肌酶学加以区别。
食管疾病常见的有返流性食管炎、食管贲门失弛缓症、食管下段粘膜撕裂（Mallory-Weiss综合征）等。其中返流性食管炎经常与冠心病的心绞痛合并存在，而食管贲门失弛缓症的胸痛早期常常可以用硝酸甘油缓解，因此，这两种疾病的症状有时容易与心绞痛混淆
胸膜疾病主要是指急性胸膜炎、胸膜间皮瘤、肺癌累及胸膜都可以引起胸痛；膈肌病变主要是指食管破裂引起的纵隔气肿、纵隔内占位病变都可以表现为不同程度的胸痛。
此外，据了解，胸壁组织的疾病主要是构成胸廓的皮肤、肌肉、肋骨、肋软骨，以及分布在胸廓的肋间神经在出现炎症、损伤或感染时，都可以引起胸痛，如肋软骨炎、带状疱疹等。由胸壁组织病变引起的胸痛有一个共同的特点，即病变局部常有明显压痛。对于胸壁局部有压痛的胸痛患者应该首先考虑胸壁组织的疾病 。膈下脏器的疾病主要指在病理状态下能够引起胸痛的有胃、十二指肠、胰腺、肝脏、胆囊等。这些脏器的病变多表现为腹痛或胸腹痛，罕见情况下可只表现为胸痛，此时容易造成误诊。另外，结肠脾曲过长时，某些情况下也可以引起左侧胸痛，临床上称为结肠脾曲综合征。功能性胸痛主要指在年轻人和更年期女性出现的胸痛中，功能性胸痛占有相当的比例，常见心脏神经官能征、过度通气综合征等。
冠心病诊断的常见误区
误区一：将冠脉造影作为诊断冠心病的“金标准”
王主任表示，冠状动脉造影是心内科医生用来诊治冠心病的一项重要检查，业界普遍认为是诊断冠心病的金标准。真的是这样的吗？未必！冠状动脉造影像其他大多数检查一样，只是一种辅助检查，在疾病诊断时，除了辅助检查外，还要结合患者病史，以免造成误诊或漏诊 。同样，冠脉造影阴性就也不能排除冠心病，这也是因为冠脉粥样硬化常常是弥漫性的，所谓“正常”的参考血管段可能并非是正常标准，这时冠脉造影就会低估病变程度。此外，在冠脉病变早期阶段，病变血管可发生代偿性扩张(正性重构)，此时，冠脉造影也可能低估病变程度。当然，对于偏心性病变，造影投照的局限性也会影响对血管狭窄程度的评估。
误区二：没有胸痛就排除冠心病
从前面的讲述中，大家可以了解到，胸痛并不一定是冠心病。但临床上没有胸痛，就一定排除是冠心病发作吗？对此，王主任表示，少数冠心病患者的确会出现无胸痛或不典型胸痛症状。比如，老年人心绞痛甚或心梗主要表现为呼吸困难或充血性心衰 ；伴有糖尿病的患者则伴发神经病变，无痛性心肌缺血；伴有牙髓炎的患者主要表现为左颊疼痛；伴有颈椎病的患者则以头晕、肢体发麻为主。即使典型心绞痛患者，静息心电图正常者占50%-80%。少数心绞痛发作时，可无异常心电图，对这些患者应作进一步的相应检查 。病史诊断心绞痛中，胸痛的时程和诱发因素最重要 。若两者都典型，男性患者其诊断的特异性可高达90%以上，女性患者诊断的特异性可能为80% 。
误区三：心电图ST-T改变就等于心肌缺血、冠心病
王主任表示，不能仅凭一次心电图诊断“心肌缺血” ，应观察有无动态改变及寻找和对比以往心电图。 冠状动脉器质性或功能性狭窄引起的各种心电图改变，并非心肌缺血、损伤或坏死所特有。高血压病、心肌疾病、心包疾病等器质性心脏病，电解质紊乱、药物影响、其他系统疾病（胆道、脑）也可引发心电图ST-T改变，另外健康人中也有10%-30%的可能性出现ST-T改变，也就是常说的心肌缺血，尤以女性更为多见。
误区四： 心电图没有ST-T改变就排除冠心病
在心电图运动试验时，冠心病患者原来心电图ST段压低或/和T波倒置的导联出现ST段回升至等电位线、T波转为直立（T波“伪”改善），而忽略心肌缺血的诊断。
误区五：过分夸大危险因素在冠心病中的作用
王主任表示， 症状、心电图异常等，增加冠心病诊断的可靠性;存在冠心病危险因素，应结合症状、心电图异常诊断冠心病;没有冠心病危险因素不能排除冠心病，冠心病诊断的确切性与症状、心电图异常等最相关。
（通讯员 焦海波 韩黎雯）
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